Postępowanie likwidacyjne prowadzone przez ubezpieczyciela to zespół czynności faktycznych i prawnych podejmowanych w celu ustalenia odpowiedzialności cywilnej sprawcy, okoliczności faktycznych zdarzenia, odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciela oraz wypłaty odszkodowań należnych osobie poszkodowanej. Postępowanie likwidacyjne podlega regulacji ustawowej przewidzianej w przepisach ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 392 z późn. zm.) oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. Poz. 1844), ustawy Kodeks cywilny z dnia 23 kwietnia 1964 r. (Dz.U. Nr 16, poz. 93). Dodatkowo w zakresie ubezpieczenia dobrowolnego istotne znaczenie będą miały postanowienie polisy i ustalenie od jakich ryzyk nastąpiło ubezpieczenie, a także przepisy OWU (tj. Ogólnych Warunków Ubezpieczeń).
Postępowanie likwidacyjne może podzielić na etapy:
1) zgłoszenia szkody,
2) wszczęcia postępowania likwidacyjnego, dowodowego przez Ubezpieczyciela,
3) wydania decyzji przez Ubezpieczyciela,
4) procedury odwoławczo/reklamacyjnej i w następstwie tego wydania przez Ubezpieczyciela kolejnej decyzji
5) wszczęcie przez zgłaszającego procedury kontrolnej wobec Ubezpieczyciela – w przypadku naruszenia przez niego obowiązków ustawowych.
Zgłoszenie szkody po wypadku komunikacyjnym
Zgłoszenie szkody (zawiadomienie o szkodzie) jest czynnością dokonywaną przez poszkodowanego lub ustanowionego przez niego pełnomocnika, informującego Ubezpieczyciela o zaistnieniu zdarzenia objętego ubezpieczeniem wraz z żądaniem wszczęcia postępowania likwidacyjnego. Może ono mieć formę telefoniczną, pisemną lub elektroniczną (na stronach internetowych Ubezpieczycieli można znaleźć formularze do zgłoszenia szkody). Przepisy prawa nie regulują w sposób wiążący sposobu dokonania tej czynności. Preferuje się, aby zgłoszenie szkody obejmowało jak najszerszy sposób opis zdarzenia szkodzącego wraz z jego skutkami. Może również zawierać roszczenia, których spełnienia domaga się poszkodowany od zakładu ubezpieczeń, w tym można wskazać na wysokość poszczególnych roszczeń oraz załączyć już na tym etapie dokumentację potwierdzającą zasadność i wysokość zgłaszanych roszczeń. Powyższe choć nie jest bezwzględnie konieczne, przyspieszy proces rozpatrywania danej sprawy przez Ubezpieczyciela. Zgłoszenia szkody dokonujemy do zakładu ubezpieczeniowego sprawcy szkody (jeśli mamy do czynienia z ubezpieczeniem obowiązkowym) lub do własnego ubezpieczyciela (w dwóch przypadkach: ubezpieczenie dobrowolne albo ubezpieczenie obowiązkowe z opcją Bezpośredniej Likwidacji Szkód).
Szczególna procedura zgłaszania szkód obejmuje z kolei dwa podmioty: Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny (brak ubezpieczenia) i Polskie Biuro Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (ubezpieczenie zagraniczne). Do UFG roszczenie zgłasza się przez którykolwiek zakład ubezpieczeń wykonujący działalność ubezpieczeniową, a do PBUK do korespondenta zagranicznego zakładu ubezpieczeń mającego siedzibę w Polsce. W przypadku, gdy takiego nie ma, należy skontaktować się PZU S.A. lub TUiR Warta S.A., które pełnią funkcję agenta PBUK i to one przeprowadzą procedurę likwidacji szkody.
Sprawdź jak możemy Ci pomóc
Rola ubezpieczyciela w postępowaniu likwidacyjnym
W następstwie zgłoszenia szkody Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wszczęcia postępowania likwidacyjnego. Ubezpieczyciel każdej zgłoszonej sprawie nadaje unikalny numer, którym należy posługiwać się w dalszej korespondencji. Wymogi postępowania likwidacyjnego w zakresie ciężaru dowodu odbiegają od wymogów dowodowych procesu cywilnego. Zakład ubezpieczeń powinien natomiast udowodnić fakty, które wpływają na wyłączenie bądź ograniczenie jego odpowiedzialności, jak również fakt naruszenia obowiązków przez osobę zgłaszającą roszczenie, co uzasadniałoby odmowę lub zmniejszenie świadczenia[1]. Oznacza to, że główny ciężar dowodowy w zakresie ustalenia odpowiedzialności, wysokości szkody i okoliczności zdarzenia leży po stronie ubezpieczyciela. Również wszelkie okoliczności wpływające na zmniejszenie bądź odmowę wypłaty świadczenia ubezpieczyciel powinien udowodnić i przedstawić osobie zgłaszającej roszczenie. W praktyce oznacza to, że Ubezpieczyciel jest uprawiony do samodzielnego wystąpienia do placówek medycznych czy organów karnych celem pozyskania niezbędnej dokumentacji, niemniej często sam poszkodowany jest wzywany do uzupełnienia wskazanej przez Ubezpieczyciela dokumentacji.
Ile czasu trwa postępowanie likwidacyjne?
1) Zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie;
2) w przypadku gdyby wyjaśnienie w w/w terminie okoliczności okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie. Wyjątek stanowią sytuacje, w których ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. W terminie 30 dni od zawiadomienia zakład ubezpieczeń zawiadamia na piśmie uprawnionego o przyczynach niemożności zaspokojenia jego roszczeń w całości lub w części, jak również o przypuszczalnym terminie zajęcia ostatecznego stanowiska względem roszczeń uprawnionego. Dodatkowo wypłaca bezsporną część odszkodowania. W zakresie ubezpieczeń obowiązkowych terminy te reguluje kodeks cywilny – zasadniczo jest to 30 dni.
Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela
Przeprowadzone postępowanie likwidacyjne kończy wydanie decyzji przez Ubezpieczyciela i jeżeli odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem. Wskazuje na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania. Pismo zakładu ubezpieczeń powinno zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
Obecnie obowiązujące przepisy nie przewidują żadnej procedury oraz nie określają warunków i terminów złożenia odwołania bądź reklamacji od stanowiska ubezpieczyciela. Jedyna regulacja w tym zakresie zamieszona jest w Zasadach Dobrych Praktyk przyjętych i opracowanym przez Polską Izbę Ubezpieczeń w 2009 r. W pkt 9 przedmiotowego uregulowania wskazano, że: „Zakłady ubezpieczeń skargi na swoją działalność rozpoznają bez zbędnej zwłoki, rzetelnie i w dobrej wierze, odpowiadając na stawiane im zarzuty. Zakłady ubezpieczeń zmierzają do tego, by termin udzielenia odpowiedzi na skargę nie był dłuższy niż jeden miesiąc”. Jednakże powyższy dokument ma charakter soft law, a w związku z tym jego moc prawna jest ograniczona do roli niewiążącego zalecenia czy instrukcji. Dokument taki nie stanowi w żadnej mierze źródła powszechnie obowiązującego prawa. Ubezpieczyciel obowiązany jest zająć stanowisko do złożonego odwołania lub reklamacji, co uprawnia go do utrzymania dotychczasowej decyzji w mocy lub jej zmiany.
Przepisy powoływanych ustaw przewidują skutki nieterminowego wydania decyzji i opóźnienia w wypłacie świadczenia. Poszkodowany może powiadomić o tych nieprawidłowościach Komisję Nadzoru Finansowego, która zastosuje wówczas przewidziane prawem środki nadzorcze. KNF może nałożyć na członka zarządu zakładu ubezpieczeń, zakładu reasekuracji lub prokurenta karę pieniężną do wysokości odpowiadającej ich trzykrotnemu przeciętnemu miesięcznemu wynagrodzeniu z ostatnich 12 miesięcy. Jeżeli nie można ustalić przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z ostatnich 12 miesięcy – do wysokości 100 000 złotych. Może również nałożyć na zakład ubezpieczeń lub zakład reasekuracji karę pieniężną do wysokości 0,5% składki przypisanej brutto wykazanej przez zakład ubezpieczeń lub zakład reasekuracji w ostatnim przedstawionym organowi nadzoru sprawozdaniu finansowym. W przypadku gdy zakład nie wykonywał działalności lub uzyskał składkę przypisaną brutto poniżej 20 mln złotych – do wysokości 100 000 złotych.
[1] por. M. Surdek, M. Przywara, Podstawowe zasady postępowania likwidacyjnego, „Dziennik Ubezpieczeniowy” z 19 sierpnia 2011 r.