W naszej praktyce coraz częściej spotykamy się z sytuacjami, w których ubezpieczyciele odmawiają wypłaty świadczeń. Powołują się na niejednoznaczne zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia lub niejasne przyczyny zdarzenia. Jedna z takich spraw dotyczyła naszej klientki, której ojciec zginął w nieszczęśliwym wypadku. Ubezpieczyciel odmawiał wypłaty świadczenia z polisy NNW, próbując zwolnić się z odpowiedzialności z uwagi na stan nietrzeźwości zmarłego.
Wypadek ze skutkiem śmiertelnym
Do tragicznego zdarzenia doszło podczas zwykłej, codziennej czynności. Mężczyzna wyszedł z mieszkania, by udać się do pobliskiego pomieszczenia gospodarczego. Panował już zmierzch, a parking przed blokiem nie był oświetlony. Mężczyzna nie zauważył zapadliska, które powstało na skutek zawalenia się betonowego zadaszenia podziemnego zbiornika na ścieki. Wyrwa miała około 3 metrów głębokości i była wypełniona wodą. Mężczyzna wpadł do środka i utonął.
Podczas postępowania przygotowawczego nadzorowanego przez prokuraturę ujawniono, że zbiornik na ścieki był od lat nieużywany i pozostawiony pusty. Upływ czasu oraz nacisk parkujących samochodów pogorszyły wytrzymałość betonowych płyt, które tworzyły jego zadaszenie.
Czym jest nieszczęśliwy wypadek?
W polskim prawie nie ma jednej, uniwersalnej definicji nieszczęśliwego wypadku. Kluczowe jest sprawdzenie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia konkretnej polisy, ponieważ definicje i wyłączenia odpowiedzialności mogą się znacznie różnić między towarzystwami ubezpieczeniowymi.
W opisywanej sprawie, wg szczegółów polisy, pojęcie nieszczęśliwego wypadku należało rozumieć jako niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela.
Umorzenie postępowania karnego
Prokuratura rejonowa umorzyła śledztwo, uznając, że brak jest znamion czynu zabronionego. Sekcja zwłok wykazała, że przyczyną śmierci było nagłe utonięcie. Ustalono również, że w chwili zdarzenia poszkodowany znajdował się w stanie nietrzeźwości. W toku postępowania nie stwierdzono przestępczych działań ani zaniedbań osób trzecich a zła widoczność i zapadnięcie się konstrukcji zbiornika stanowiły czynniki zewnętrzne, które doprowadziły do tragedii.
Odmowa wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela
W momencie wypadku mężczyzna objęty był Umową Grupowego Ubezpieczenia Pracowniczego Typ P Plus potwierdzonego polisą ubezpieczeniową. Umowa została zawarta na czas określony. Jej integralną część stanowiły Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem.
Po zgłoszeniu szkody ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, wskazując, że zmarły znajdował się w stanie nietrzeźwości. W ocenie ubezpieczyciela zgodnie z regulacjami Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia wyłączało to jego odpowiedzialność. Tymczasem przyczyną wypadku było powstanie zapadliska wypełnionego wodą, zatem to nie stan nietrzeźwości ubezpieczonego spowodował zaistnienie zdarzenia. Po złożeniu reklamacji stanowisko ubezpieczyciela nie uległo zmianie.
Postępowanie sądowe – walka o należne odszkodowanie
Spór w istocie dotyczył sfery prawnej sprowadzającej się do ustalenia, czy zdarzenie można kwalifikować jako nieszczęśliwy wypadek i czy zaistniały przesłanki wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela za jego skutki.
Po skierowaniu pozwu do sądu wydany został nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym. Sąd uwzględnił powództwo, w całości zasądzając na rzecz uposażonej córki zmarłego kwotę 60 000 zł wraz z odsetkami. W sprzeciwie na powyższe orzeczenie pełnomocnik ubezpieczyciela wniósł o oddalenie powództwa w całości. Podniósł, że stan nietrzeźwości ubezpieczonego stanowił przyczynę zdarzenia, a zatem pozwany nie odpowiada za jego skutki.
Rozstrzygnięcie sądu: 60 000 zł odszkodowania
Po przeprowadzeniu postępowania dowodowego sąd ostatecznie nie podzielił argumentacji ubezpieczyciela zawartej w sprzeciwie od nakazu zapłaty. W uzasadnieniu wyroku sąd wskazał, że zdarzenie spełniało przesłanki nieszczęśliwego wypadku, ubezpieczyciel nie udowodnił, że alkohol był przyczyną śmierci a także, że nie wykazano żadnej z okoliczności wyłączającej odpowiedzialność przewidzianą w umowie. W konsekwencji zasądzono na rzecz córki zmarłego kwotę 60 000 zł odszkodowania z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. Wyrok jest prawomocny.
Podsumowanie: odszkodowanie za nieszczęśliwy wypadek ze skutkiem śmiertelnym
Sprawa tragicznego wypadku na terenie przyblokowym pokazuje, jak istotna jest prawidłowa ocena okoliczności zdarzenia oraz obrona swoich praw w sporze z ubezpieczycielem. Mimo że poszkodowany znajdował się w stanie nietrzeźwości, nie była to przyczyna jego śmierci. Decydujące okazały się czynniki zewnętrzne: zapadnięcie się zadaszenia nieużywanego zbiornika oraz brak oświetlenia terenu.
Sąd potwierdził obowiązek wypłaty świadczenia z polisy NNW, wskazując, że ubezpieczyciel nie wykazał wystąpienia przesłanek wyłączających jego odpowiedzialność. Prawomocne orzeczenie stanowi ważny przykład ochrony praw osób uposażonych i przypomina, że odmowa wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela nie jest ostateczna i często warto podjąć walkę o należne środki na drodze sądowej.