Wypadki mogą prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, które często wymagają kosztownego leczenia. W obliczu rosnących kosztów opieki medycznej, wiele osób zastanawia się, czy ubezpieczyciel poryje koszty prywatnego leczenia po wypadku. W artykule przyjrzymy się przepisom prawa oraz orzecznictwu, aby wyjaśnić, jakie wydatki związane z leczeniem poszkodowanego są objęte ubezpieczeniem, a także jakie warunki muszą być spełnione, aby móc skutecznie domagać się zwrotu tych kosztów.
Kto zapłaci za prywatą opiekę medyczną po wypadku?
Przepisy kodeksu cywilnego stanowią, że w przypadku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, naprawienie szkody obejmuje wszelkie związane z tym koszty. Co więcej, na żądanie poszkodowanego, sprawca szkody zobowiązany jest do uprzedniego pokrycia niezbędnych kosztów leczenia. W orzecznictwie podkreśla się, że poszkodowany ma prawo żądać zwrotu wszystkich wydatków, które są niezbędne i celowe w związku z tym zdarzeniem (wyrok SN z dnia 09.01.2008 r., II CSK 425/07).
Obecnie czas oczekiwania do lekarzy specjalistów w ramach NFZ jest bardzo długi. W zależności od rodzaju specjalisty oraz regionu, ten czas może wynosić od kilku miesięcy do nawet kilku lat. Zagadnienia dotyczące pokrycia kosztów prywatnego leczenia po wypadku były przedmiotem szczegółowej analizy Sądu Najwyższego. W uchwale z dnia 19 maja 2016 r. w sprawie III CZP 63/15, Sąd jednoznacznie stwierdził, że świadczenie ubezpieczyciela w ramach obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego, które nie są finansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.). W związku z tym, ubezpieczyciel ma obowiązek pokrycia wszelkich kosztów leczenia po wypadku, w tym również tych związanych z prywatną opieką medyczną.
Co zrobić, kiedy ubezpieczyciel odmawia zwrotu kosztów prywatnego leczenia?
Zdarza się, że ubezpieczyciel nie chce dobrowolnie zwrócić kosztów prywatnego leczenia w postępowaniu likwidacyjnym. Jednym wyjściem pozostaje nam skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego, o czym przekonała się Klientka Kancelarii Adwokatów i Radców Prawnych Łebek, Madej i Wspólnicy.
Klientka Kancelarii poruszając się rowerem została potrącona przez kierującego samochodem osobowym. Mimo, że od wypadku minęło 22 lata to do dziś ponosi ona koszty leczenia związane z obrażeniami doznanymi w wypadku. Jako że dotychczasowe leczenie nie przynosiło poszkodowanej poprawy, zdecydowała się na prywatną wizytę lekarską. W związku z doznaniem skomplikowanego urazu nogi, poszukiwanie odpowiedniego specjalisty, który podjąłby się leczenia wymagało od niej nie lada dużej cierpliwości oraz czasu. Dopiero w 2022 r. znalazła odpowiedniego specjalistę, który podjąłby się leczenia. Problemem okazało się, że Profesor od wielu lat operuje wyłącznie w prywatnym ośrodku, stąd operacja mogła się odbyć tylko na drodze pełnej odpłatności.
Jeszcze przed operacją, poszkodowana zwróciła się do ubezpieczyciela o wyłożenie z góry kosztów operacji. Pomimo, że bezpośrednio po wypadku ubezpieczyciel przyjął odpowiedzialność i przyznał naszej Klientce zadośćuczynienie po wypadku oraz rentę powypadkową, towarzystwo ubezpieczeń odmówiło pokrycia kosztów operacji, wskazując, że poszkodowanej przysługuje możliwość leczenia w ramach NFZ.
Pomoc w uzyskaniu zwrotu kosztów prywatnego leczenia po wypadku
Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych Łebek, Madej i Wspólnicy wytoczyła powództwo w imieniu Klientki o wyłożenie z góry kosztów leczenia. Jednocześnie, w toku procesu poszkodowana zdecydowała się wykonać zabieg operacyjny w prywatnej klinice. Przed operacją, nie była w stanie samodzielnie przejść kilkunastu kroków, bowiem sprawiało jej to ogromny ból. Natomiast po operacji wróciła do pełni zdrowia, a także aktywnego trybu życia. Co więcej, wykonany zabieg korzystnie wpłynął na jej stan emocjonalny związany z poprawą jakości życia.
Zarówno operacja jak również proces leczenia zakończył się dla niej dużym sukcesem. Za pośrednictwem kancelarii odszkodowawczej Łebek, Madej i Wspólnicy uzyskała ona w całości zwrot kosztów prywatnego leczenia po wypadku w wysokości 21.000,00 zł. Wypłata odszkodowania nastąpiła z OC sprawcy, a postępowanie sądowe trwało zaledwie 7 miesięcy. Co istotne, ubezpieczyciel nie wnosił apelacji i wyrok jest prawomocny. Sprawa toczyła się przed Sądem Rejonowym w Kluczborku I Wydziałem Cywilnym, sygn. akt I C 8/24.
Jeśli potrzebujesz skorzystać z pomocy Kancelarii Adwokatów i Radców Prawnych Łebek, Madej i Wspólnicy, zapraszamy do bezpłatnej analizy Twojej sprawy.
Autor: adwokat Paulina Bąk; Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych Łebek, Madej i Wspólnicy