Ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania? Sprawdź, co możesz zrobić

Przed Tobą decyzja o odmowie wypłaty odszkodowania lub zadośćuczynienia? Nie oznacza to jeszcze końca sprawy. Ubezpieczyciele często odmawiają uznania roszczeń lub próbują ograniczyć swoją odpowiedzialność, jednak poszkodowany ma do dyspozycji różne środki odwoławcze, a w razie potrzeby może dochodzić swoich praw przed sądem.

Zgłoszenie szkody – od czego zacząć?

Jeśli na skutek wypadku poniesiona została szkoda materialna lub odniesiona została krzywda, poszkodowanemu należy się odszkodowanie lub zadośćuczynienie. Zgłoszenie szkody zapłaty ze sprecyzowaniem wysokości żądanych kwoty należy przekazać właściwemu towarzystwu ubezpieczeń, które na dane zdarzenie udzielało ochrony ubezpieczeniowej. 

Zgodnie z przepisami zakład ubezpieczeń powinien wypłacić odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego zawiadomienia o szkodzie. Jeżeli jednak konieczne będzie uzupełnienie dodatkowych dokumentów, termin ten ulegnie wydłużeniu.

Odmowa uznania zgłoszonych roszczeń

Wiele osób sądzi, że skoro na dane zdarzenie wykupiona została polisa i składki były opłacone, to przyznanie świadczenia w pełni rekompensującego szkodę jest zwykłą formalnością. W praktyce jednak często dochodzi do sytuacji, w której zakład ubezpieczeń wydaje decyzję o odmowie uznania zgłoszonych roszczeń. Przyczyn odmowy może być wiele. Najczęściej ubezpieczyciele wskazują na brak odpowiedzialności za powstałą szkodę z uwagi na: 

• wyłączenia odpowiedzialności, wynikające z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU), a dotyczące rodzaju zdarzenia, na skutek którego doszło do powstania szkody (z polisy wynika, że ubezpieczyciel nie odpowiada za szkody wynikające np. z pożaru lub wypadku przy pracy), 
• naruszenie warunków ubezpieczenia, zwłaszcza w przypadku szkód w nieruchomościach, gdy z polisy wynika konieczność dochowania dodatkowych przesłanek, np. przy zalaniu domu przez ulewne deszcze ubezpieczyciel wymaga wykazania, że dach był prawidłowo konserwowany i przechodził okresowe przeglądy, 
• wyczerpanie sumy gwarancyjnej, na jaką opiewa polisa, co ma miejsce najczęściej, gdy jakiś wypadek spowodował znaczne szkody lub dotknął więcej niż jedną osobę, a polisę wykupiona została na kwotę, która nie jest w stanie zaspokoić wszystkich roszczeń, 
• niedostarczenie wszystkich wymaganych przez towarzystwo ubezpieczeń dokumentów, które często wcale nie są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń za zdarzenie szkodowe ani do ustalenia wysokości szkody, 
• toczące się postępowanie karne, które ma ustalić sprawcę (np. oczekiwanie na przesłanie opinii biegłego lub wyroku sądu karnego, mimo że z przesłanych dokumentów wynika, w jaki sposób doszło do wypadku oraz kto ponosi odpowiedzialność za jego spowodowanie). 

Ponadto zdarzają się przypadki, w których ubezpieczyciel wprawdzie potwierdza swoją odpowiedzialność za zdarzenie, ale jednocześnie podnosi 100% przyczynienia poszkodowanego argumentując przykładowo, że kierowca pojazdu znajdował się pod wpływem alkoholu lub poszkodowany naruszył zasady bezpieczeństwa i higieny pracy.

Jak przeanalizować decyzję odmowną?

Każda decyzja odmowna powinna zawierać uzasadnienie. Należy zatem dokładnie je przeanalizować, dzięki czemu można ocenić, czy stanowisko ubezpieczyciela jest zasadne. Przede wszystkim należy sprawdzić, na jaki podstawach prawnych i faktycznych ubezpieczyciel oparł swoje stanowisko.

Kolejnym krokiem powinno być zweryfikowanie treści polisy ubezpieczenia oraz OWU. Często okazuje się bowiem, że odmowa opiera się na błędnej interpretacji zapisów lub nie uwzględnia wszystkich okoliczności sprawy.

Jakie dalsze kroki można podjąć?

W pierwszej kolejności warto złożyć do ubezpieczyciela reklamację z wnioskiem o zmianę stanowiska. W treści reklamacji warto przedstawić argumenty przemawiające za zasadnością roszczenia oraz, jeśli to możliwe, dołączyć dodatkowe dowody, zdjęcia, dokumenty ze sprawy karnej czy dokumentację medyczną. 

Jeżeli reklamacje nie odniesie skutku, pozostaje skierować sprawę na drogę postępowania cywilnego, czyli złożyć pozew do sądu. W pozwie należy sprecyzować wszystkie dochodzone roszczenia, określić ich wysokość oraz uzasadnić swoje stanowisko. Należy również dołączyć wszystkie posiadane dokumenty, potwierdzające zasadność i wysokość zgłoszonych roszczeń oraz zawrzeć wszystkie wnioski dowodowe, ponieważ ich powołanie na dalszym etapie sprawy może okazać się spóźnione.

Odsetki za opóźnienie w wypłacie odszkodowania

Precyzując roszczenia, które będą dochodzone w toku postępowania cywilnego, można wnieść o zasądzenie odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia. Wysokość odsetek ustawowych za opóźnienie ogłasza Minister Sprawiedliwości w drodze obwieszczenia w Monitorze Polskim. Wysokość tych odsetek zmienia się nawet kilka razy w ciągu i roku. Aktualnie wysokość odsetek ustawowych za opóźnienie wynosi 9,25% w skali roku. 

Spory z ubezpieczycielami bywają skomplikowane i potrafią trwać latami, zwłaszcza gdy dotyczą wysokich kwot, poważnych obrażeń ciała lub okoliczności zdarzenia są złożone i nie zostały jeszcze dostatecznie wyjaśnione w postępowaniu karnym. Ponadto w toku procesu najczęściej sporządzane są opinie biegłych sądowych, które należy przeanalizować pod kątem prawidłowości, a w przypadku stwierdzonych uchybień, należy złożyć zastrzeżenia. 

W takich sytuacjach warto skorzystać z pomocy profesjonalnego pełnomocnika – radcy prawnego lub adwokata – specjalizującego się w sprawach odszkodowawczych. Profesjonalny pełnomocnik pomoże ocenić szanse na powodzenie sprawy, przygotuje pozew i dalsze pisma procesowe oraz będzie reprezentować poszkodowanego przed sądem, czuwając nad przesłuchaniem świadków i samego poszkodowanego.

Sprawa naszego klienta

Klientowi Kancelarii Adwokatów i Radców Prawnych Łebek, Madej i Wspólnicy Sp. k. towarzystwo ubezpieczeń odmówiło przyznania jakiegokolwiek odszkodowania za wypadek, na skutek którego zginęła jego matka, a on sam doznał obrażeń ciała. W decyzji odmownej ubezpieczyciel wskazał, że postępowanie karne w przedmiocie wypadku zostało umorzone z powodu braku danych dostatecznie uzasadniających popełnienie czynu zabronionego, a zatem do zdarzenia nie doszło na skutek czyjegoś zawinionego i bezprawnego zachowania. Ubezpieczyciel podnosił również brak winy kierującego oraz przedawnienie roszczeń. 

Wobec tego w styczniu 2022 r. Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych Łebek, Madej i Wspólnicy sp. k. wystąpiła w imieniu klienta do Sądu z powództwem, domagając się zasądzenia na jego rzecz kwoty 60 000 zł tytułem zadośćuczynienia w związku ze śmiercią matki oraz 16 000 zł tytułem zadośćuczynienia w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu. Po przeprowadzeniu postępowania dowodowego Sąd I instancji ogłosił wyrok, którym uwzględnił żądanie w całości, podzielając wyrażone w pozwie stanowisko. Ubezpieczyciel nie znalazł podstaw do zakwestionowania stanowiska Sądu i nie złożył apelacji. Wypłacił poszkodowanemu wszystkie zasądzone kwoty wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, które wyniosły ponad 15 000 zł.

Podsumowanie

Odmowa wypłaty odszkodowania nie oznacza, że roszczenie jest bezzasadne. Ubezpieczyciele często odmawiają wypłaty świadczeń, powołując się na wyłączenia odpowiedzialności, braki formalne czy sporne okoliczności zdarzenia. Przed zaakceptowaniem decyzji warto dokładnie przeanalizować jej uzasadnienie, sprawdzić zapisy polisy oraz rozważyć złożenie reklamacji. Jeżeli ubezpieczyciel nadal odmawia wypłaty należnych świadczeń, rozwiązaniem może okazać się postępowanie sądowe, które w wielu przypadkach kończy się korzystnym rozstrzygnięciem dla poszkodowanego.